Sie haben nicht alle Pflichtfelder ausgefüllt. Bitte überprüfen Sie Ihre Eingaben.
Anrede *
- auswählen - Frau Herr Diverse
Vorname *
Name *
Straße *
Hausnummer *
PLZ *
Ort *
Telefon *
Handynummer
E-Mail *
Angaben zum Tier
Tierart *
- auswählen - Hund Katze Pferd Sonstiges
Tiername: *
Geburtsdatum des Tieres *
Rasse *
Geschlecht *
- auswählen - weiblich männlich weiblich kastriert männlich kastriert
Gewicht Ihres Tieres *
Heimtierausweis; Equidenpass *
- auswählen - Ja vorhanden Nein nicht vorhanden Bitte einen ausstellen beim Termin Equidenpass Pferde
Standort des Pferdes
Anamnese
Behandlungsgrund *
Medikamente
Medikamente
Allgemeines
Sonstiges (Allergien, Vorerkrankungen, etc.)
Befundergebnisse besprechen
Befundergebnisse dürfen mit folgenden Personen besprochenwerden: *
Termin
Mein Termin ist am: *
Uhrzeit *
Ich komme zur Behandlung von, *
- auswählen - Tierärztliche Behandlung, Chiropraktik,Akupunktur, usw. Behandlung, Chiropraktik Pferd Sonstiger Grund
Sonstiger Grund
Absendeerklärung
Mit meiner Unterschrift /dem Absenden versichere ich, dass ich Halter des Tieres und daher berechtigt bin, einen Vertrag über die Durchführung erforderlicher Behandlungen zu schließen. Ich versichere ferner, dass ich willens und in der Lage bin, die dadurch entstandenen Kosten zu tragen. Sofern ich nicht Halter bin, versichere ich, im Auftrag des Tierhalters zu handeln. Fehlt es an einer Bevollmächtigung oder stellt der Tierhalter die Behandlung in Abrede, bestätige ich, dass ich für die anfallenden Kosten der Behandlung aufkomme. Ich verpflichte mich, anfallende Behandlungskosten unmittelbar nach der Behandlung bar oder per EC zu begleichen.
Ort, Datum *
Einstellung zur Abtretung von Forderungen an die Tierärztliche Verrechnungsstelle:
Ich willige ein, dass der Tierarzt/die Tierärztin zum Zweck der Erstellung der Rechnung sowie zur Einziehung und der gegebenenfalls gerichtlichen Durchsetzung der Forderung alle hierzu notwendigen Unterlagen und Daten, insbesondere meinen Namen, Anschrift, Geburtsdatum, Leistungsziffern, Rechnungsbetrag, Behandlungsdokumentation, Laborrechnungen, Formulare etc. an die Tierärztliche Verrechnungsstelle weitergibt. Die Datenverarbeitung erfolgt dabei auf der Rechtsgrundlage von Artikel 6 Absatz 1 Buchstabe a) DSGVO. Meine Einwilligung kann ich jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Die Rechtmäßigkeit, der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung, wird durch den Widerruf nicht berührt. Insoweit entbinde ich den Tierarzt/die Tierärztin auch ausdrücklich von seiner/ ihrer tierärztlichen Schweigepflicht und stimme ausdrücklich zu, dass der Tierarzt/die Tierärztin die sich aus der Behandlung ergebende Forderung an die Tierärztliche Verrechungsstelle abtritt. Ich bin mir bewusst, dass nach der Abtretung der Honorarforderung die Tierärztliche Verrechnungsstelle mir gegenüber als Forderungsinhaber/in auftritt und deshalb Einwände gegen die Forderung – auch soweit sie sich aus der Behandlung und der Krankengeschichte ergeben – im Streitfall gegenüber der tierärztlichen Verrechnungsstelle zu erheben und geltend zu machen sind und der behandelnde Tierarzt/die behandelnde Tierärztin als Zeuge vernommen werden kann *
- auswählen - Ich willige ein Ich willige nicht ein
Einwilligung in die Übersendung von Informationen per E-Mail, Post oder Fax.
Ich willige ein, dass der Tierarzt/ die Tierärztin meine E-Mail- Adresse zum Zwecke der Übertragung von Laborbefunden speichert. Meine Einwilligung kann ich jederzeit mit Wirkung für die Zukunft durch eine Mitteilung per E-Mail oder Brief an den Tierarzt/ die Tierärztin kostenfrei widerrufen. Die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung wird durch den Widerruf nicht berührt *
- auswählen - Ich willige ein Ich willige nicht ein
Datenweitergabe an Tasso e.V. bei Registrierung.
Ich willige ein, dass meine persönlichen Daten und die des Tieres bei Implantierung eines Identifikations- Chips an Dritte weitergeleitet werden, z.B. Tasso. Ich erkenne die Datenschutzrichtlinien der Tasso e.V. an.
- auswählen - Ja Nein
Informationen zur Datenverarbeitung nach der Datenschutzgrundverordnung ( DSGVO)
1. Verarbeitung von personenbezogenen Daten: Personenbezogene Daten werden von uns nur dann verarbeitet, wenn dies gesetzlich erlaubt ist oder sofern Sie in die Datenverarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten einwilligen. Wir verarbeiten Ihre personenbezogenen Daten insbesondere im Rahmen einer gesetzlichen Erlaubnis auf der Rechtsgrundlage von Artikel 6 Absatz 1 Buchstabe b) DSGVO, um einen Behandlungsvertrag mit Ihnen zu erfüllen oder zur Durchführung erforderlicher vorvertraglicher Maßnahmen, welche auf Ihre Anfrage erfolgen. Haben Sie in die Übersendung von Labordaten per E-Mail eingewilligt, erfolgt die Datenverarbeitung auf der Rechtsgrundlage von Artikel 6 Absatz 1 Buchstabe a) DSGVO. Der Zweck der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten besteht demnach darin, Ihre Anfragen nach Behandlungen zu bearbeiten, die notwendige Krankenakte im Falle einer Behandlung zu führen, zur gesetzlich vorgeschriebenen Dokumentation und zur Abrechnung unserer Leistungen. Zu diesen Zwecken dürfen diese Daten auf der Rechtsgrundlage von Artikel 6 Absatz 1 Buchstabe b) DSGVO auch an Dritte, welche wir zur Erfüllung des Behandlungsvertrages zwingend benötigen, weitergegeben werden (z.B. Klink, Labor etc.). Eine Weitergabe Ihrer personenbezogenen Daten an andere Dritte erfolgt ansonsten nur, wenn wir dazu gesetzlich verpflichtet sind, um Rechtsansprüche geltend zu machen, gegebenfalls begangene Straftaten aufzuklären oder sofern Sie ausdrücklich in die Weitergabe Ihrer personenbezogenen Daten einwilligen.
2. Widerrufsrecht bei Einwilligungen: Sie können uns gegenüber ausdrücklich erteilte Einwilligungen jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrrufen. Die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung wird durch den Widerruf nicht berührt.
3. Speicher – und Löschfristen für personenbezogene Daten: Entfällt der Verarbeitungszweck für Ihre personenbezogenen Daten (vollständige Abwicklung des Behandlungsvertrages), werden Ihre von uns verarbeiteten personenbezogenen Daten gelöscht bzw. gemäß der nachfolgenden Regelungen zunächst gesperrt. Sofern Sie in die Übersendung von Labordaten per E-Mail eingewilligt haben, speichern wir Ihre E-Mailadresse zeitlich unbegrenzt. Widerrrufen Sie Ihre Einwilligung, wird auch Ihre E-Mailadresse gelöscht bzw. gemäß der nachfolgenden Regelungen zunächst gesperrt. Sofern einzelne Daten zu Nachweiszwecken und/ oder aufgrund von gesetzlichen Aufbewahrungsfristen aufbewahrt werden müssen, tritt an die Stelle einer Löschung die Sperrung der Daten. Die aufzubewahrenden Daten dürfen dann ausschließlich für die vorgenannten Zwecke verarbeitet werden. Steuerrechtliche Aufbewahrungsvorschriften sehen eine Aufbewahrungspflicht von 10 Jahren für Rechnungsdaten und 6 Jahre für sonstige Unterlagen vor, welche für die Besteuerung von Bedeutung sind. Die Aufbewahrungsfristen beginnen mit dem Schluss des Kalenderjahres, in dem die Rechnung erstellt wurde bzw. die sonstigen Daten empfangen wurden, zu laufen. Nach vollständiger Abwicklung des Behandlungsvertrages werden wir Ihre Daten demnach bis zum Ablauf der verstehend benannten steuerrechtlichen Aufbewahrungsvorschriften sperren und anschließend löschen.
4. Ihre Rechte als Betroffener der Datenverarbeitung: Neben Ihrem Recht auf Widerruf einer Einwilligung (siehe vorstehende Ziffer 3.) haben Sie jederzeit die nachstehend genannten Rechte auf: • Recht auf Auskunft gemäß Art. 15 DSGVO • Recht auf Berichtigung gemäß Art. 16 DSGVO • Recht auf Löschung gemäß Art. 17 DSGVO • Recht auf Einschränkung der Verarbeitung gemäß Art. 18 DSGVO • Recht auf Datenübertragbarkeit gemäß Art. 20 DSGVO • Recht auf Widerspruch bei Datenverarbeitungen, welche auf der Grundlage einer Interssenabwägung erfolgen, gemäß Art. 21 DSGVO Bitte senden Sie uns Ihr Verlangen an unsere Kontaktdaten.
5. Beschwerde über Datenschutzverstöße bei den datenschutzrechtlichen Aufsichtsbehörden: Sofern Sie der Ansicht sind, dass Ihre Datenschutzrechte verletzt werden, können Sie sich an die datenschutzrechtliche Aufsichtsbehörde Ihres Bundeslandes wenden. Betrifft eine Beschwerde ein Unternehmen, dass seinen Sitz in einem anderen Bundesland hat, leitet die Aufsichtsbehörde die Beschwerde an die dort zuständige Aufsichtsbehörde weiter.
6. Automatisierte Entscheidungsfindung einschließlich Profiling: Eine automatisierte Entscheidungsfindung einschließlich Profiling gemäß Artikel 22 Absätze1 und 4 DSGVO erfolgt nicht.
7. Verantwortliche für den Datenschutz: Dr. med.vet. Kirsten Huter, Kuhstraße 17, 47495 Rheinberg, Tel.: +49 (0)2844 / 9039955
Ich erkläre mich mit der Verarbeitung der eingegebenen Daten sowie der Datenschutzerklärung einverstanden. Das Absenden des Anmeldeformulars ersetzt meine rechtsverbindliche Unterschrift. Für nicht eingehaltene Termine werden Ihnen 50.00€ in Rechnung gestellt. *